ملخصات لأبحاث الإدمان الحديثة التي قدمها الدكتور مارك جولد
لقد تحولت اضطرابات استخدام المواد الأفيونية والجرعات الزائدة إلى أزمة صحية وطنية ، وأصبح من الضروري استجابات الصحة العامة الأكثر فاعلية وإنقاذ الحياة للحد من هذا الوباء المتنامي. هذه المقالة هي الدفعة الأولى في هذه السلسلة المكونة من أربعة أجزاء ، تستكشف الدور العميق للعلاجات المدعومة بالأدوية وكيفية تعظيم فعاليتها في سياق نهج علاجي شامل. تستكشف السلسلة المزيد من خيارات العلاج القائمة على الأدلة والتي يسهل الوصول إليها والشاملة لعلاج الإدمان ، مع إعطاء الأولوية ، قبل كل شيء ، لإنقاذ الأرواح.
دور العلاجات الطبية المساعدة
لقد تحول استخدام المواد الأفيونية وإدمانها بسرعة إلى أزمة صحية وطنية ذات أبعاد وبائية وتتطلب استراتيجيات وتدخلات علمية مبتكرة. الولايات المتحدة هي أكبر مستهلك للمواد الأفيونية في العالم.
تصاعد الاستخدام غير الطبي للمواد الأفيونية والإدمان عليها ، وخاصة مسكنات الألم التي تصرف بوصفة طبية ، والهيروين ، والمواد الأفيونية الاصطناعية مثل الفنتانيل ، إلى وباء وطني يؤثر سلبًا على الصحة العامة والرفاه الاجتماعي والتقدم الاقتصادي. كل يوم ، يموت أكثر من 115 شخصًا في الولايات المتحدة بسبب جرعة زائدة من المواد الأفيونية.
نظرًا لأن إدمان المواد الأفيونية أصبح أكثر تعقيدًا ، فقد تطورت العلاجات أيضًا للتركيز على تقليل الوفيات وتقليل الضرر.
تستخدم العلاجات المدعومة بالأدوية (MAT) الأدوية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء ، جنبًا إلى جنب مع الاستشارة والعلاجات السلوكية ، لتوفير نهج "كامل المريض" في علاج اضطرابات تعاطي المخدرات.
يجب أن تكون العلاجات متاحة ، مع المزيد من مقدمي العلاج وبدء العلاج الدقيق عند النقطة التي يدخل فيها الشخص إلى النظام الصحي باضطراب استخدام المواد الأفيونية (OUD).
معظم أدوية MAT المستخدمة هي في الأساس المواد الأفيونية نفسها ، مثل suboxone و methadone و buprenorphine. النالتريكسون ليس كذلك. تساعد هذه العلاجات المدعومة بالأدوية في الحفاظ على الرغبة الشديدة لدى المريض ، وتقليل الجرعة الزائدة والحد من استخدام المواد الأفيونية.
يعني تعظيم فوائد MATs تشجيع المريض ليس فقط على تناول الدواء ، ولكن أيضًا على المشاركة في العلاج الجماعي والفردي.
من الأهمية بمكان أن يتم إجراء العلاجات المدعومة بالدواء في بيئة طبية آمنة ، مع تناول الأدوية بالضبط كما هو موصوف وغيرها من الخدمات النفسية والطبية والنفسية المقدمة في وقت واحد.
أثبتت دراسات مختلفة أن MAT يمكن أن تقلل بشكل فعال معدلات الوفيات بين المرضى المدمنين بمقدار النصف أو حتى أكثر. ومن ثم ، تقر جميع مؤسسات الصحة العامة الرائدة بالقيمة الطبية لـ MATs وغالبًا ما توصف بأنها "المعيار الذهبي" أو جوهر رعاية إدمان المواد الأفيونية.
يجب إنشاء معلومات إجرائية شاملة لخلق الوعي بين الأطباء فيما يتعلق بالإرشادات السريرية وتقليل حواجز الاستقراء. أصبحت زيادة توافر الأدوية التي يمكن أن تعالج بشكل فعال اضطراب استخدام المواد الأفيونية الآن أكثر أهمية من أي وقت مضى للتصدي بفعالية لوباء الوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة.
توافق إدارة الغذاء والدواء على عدد قليل من الأدوية لعلاج اضطراب استخدام المواد الأفيونية:الميثادون والبوبرينورفين والبروبوفين والسوبوكسون والكلونيدين واللوفيكسيدين والنالتريكسون. ما يقرب من 20 في المائة من الأمريكيين الذين يعانون من اضطراب استخدام المواد الأفيونية يستخدمون واحدًا من هؤلاء.
النالوكسون - ضرورة!
تم استخدام النالوكسون بشكل روتيني للجرعات الزائدة في منتصف السبعينيات ، وهو دواء مصمم لعكس جرعة زائدة من المواد الأفيونية بسرعة. نظرًا لكونه مضادًا للمواد الأفيونية ، يرتبط النالوكسون بمستقبلات المواد الأفيونية ويمكنه عكس وإيقاف تأثيرات المواد الأفيونية الأخرى.
في فترة زمنية قصيرة ، يمكن أن يعيد التنفس الطبيعي إلى الشخص الذي تباطأ تنفسه أو توقف تمامًا بسبب جرعة زائدة من المواد الأفيونية. بعد جرعة زائدة ، يمكن للشخص الذي لا يتنفس أن يعود إلى الحياة بسرعة. ومع ذلك ، لا تزال خدمات الطوارئ بحاجة إلى التجنيد نظرًا لأن طول الفترة الزمنية التي يعكس فيها نالوكسون أو ناركان جرعة زائدة قصيرة.
أثبتت بيت وزملاؤها في ستانفورد أن العلاجات الحالية ومقترحات السياسة لا يمكن أن تقلل الوفيات بشكل كبير. تم تقييم البالغين الأمريكيين الذين ينتمون إلى مراحل مختلفة من الألم واستخدام المواد الأفيونية والإدمان من أجل تحديد الوفيات المرتبطة بالإدمان ومتوسط العمر المتوقع وسنوات العمر المعدلة الجودة من 2016 إلى 2025 من أجل 11 استجابة سياسية لوباء المواد الأفيونية.
على مدار 5 سنوات ، لوحظ أن زيادة توافر النالوكسون ، وتوسيع نطاق علاج الإدمان بمساعدة الأدوية ، وتوسيع نطاق العلاج النفسي والاجتماعي ، أدى إلى زيادة سنوات العمر وسنوات العمر المعدلة الجودة ، وأدى إلى انخفاض الوفيات. سعت سياسات أخرى إلى الحد من توريد الوصفات الطبية من المواد الأفيونية.
ومع ذلك ، أدى ذلك ببعض مستخدمي الوصفات الطبية المدمنين إلى التحول إلى استخدام الهيروين ، مما أدى إلى زيادة الوفيات المرتبطة بالهيروين على المدى القصير.
على الرغم من أن بعض السياسات ، على المدى الطويل ، قد تساعد في التحكم في معدلات الإدمان ، لم يتم العثور على سياسة واحدة قادرة على خفض معدل الوفيات بشكل كبير من 5 إلى 10 سنوات.
غالبًا ما يوصف النالوكسون بأنه العقار الرائع ، وهو متوفر الآن بسهولة ، ويحمله معظم المستجيبين الأوائل. وقت تأثيره قصير نسبيًا ، حتى أنه أقصر من تأثير معظم المواد الأفيونية التي يستخدمها الناس. ومع ذلك ، فإن الوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة وصلت إلى أعلى مستوياتها على الإطلاق بسبب عدم معالجة المشكلة الحقيقية.
من المهم أن تعرف أنه على الرغم من أن النالوكسون أداة أساسية في مكافحة أزمة المواد الأفيونية ، إلا أنه ليس حلاً في حد ذاته. يجب اعتبار المرضى الذين نجوا من جرعة زائدة من المواد الأفيونية معرضين لمخاطر عالية بشكل غير عادي ومراقبتهم وفقًا لذلك.
من الضروري إجراء مناقشة شاملة حول الموارد المتاحة لجرعات زائدة من المرضى ، بما في ذلك تقديم المشورة لهؤلاء المرضى وتقديم الأدوية لهم مثل البوبرينورفين التي تُستخدم للمساعدة في علاج اضطراب استخدام المواد الأفيونية مباشرة من الضعف الجنسي ، وتوفير مدربي التعافي وإنشاء مواقع علاج يمكن الوصول إليها للرعاية المستمرة .
كلونيدين ولوفيكسيدين
يوفر Clonidine و Lofexidine (المعروفان باسم منبهات alpha2-adrenergic) طريقة بديلة لإزالة السموم وتحريض النالتريكسون. اخترعت مجموعة الباحثين في جامعة ييل استخدام الكلونيدين ، كأول علاج غير أفيوني غير مدمن للانسحاب أو إزالة السموم في عام 1978. وأكد هذا الاكتشاف فهمًا كبيرًا لآلية سحب المواد الأفيونية.
في تجربة مضبوطة بالغفل تتكون من 11 مريضًا مدمنًا في بيئة خاضعة للرقابة ، قلل الكلونيدين الأعراض المستقلة والذاتية لسحب الأفيون لمدة 240 إلى 360 دقيقة. في دراسة تجريبية مفتوحة لتقييم تأثير الكلونيدين على أعراض الامتناع عن الأفيون على المدى الطويل ، كان أداء نفس المرضى جيدًا أثناء تناول الكلونيدين لمدة أسبوع.
تربط هذه البيانات انسحاب الأفيون مع نشاط عصبي متزايد في مناطق مثل الموضع الأزرق الذي ينظمه كل من مستقبلات ألفا -2 الأدرينالية والأفيونية.
ظهر Lofexidine ، وهو فرع من clonidine ، في أوائل الثمانينيات ، ولكن لم تتم الموافقة عليه حتى عام 2018 للعلاج غير الأفيوني للانسحاب من المواد الأفيونية.
أظهرت الدراسات أن الكلونيدين واللوفيكسيدين كانا أكثر فعالية من العلاج الوهمي في إدارة الانسحاب من الهيروين أو الميثادون وكانا مرتبطين بفرص أعلى لإنهاء العلاج.
كان تأثير Lofexidine على ضغط الدم أقل من تأثير الكلونيدين وأثبت أنه يتمتع بملف أمان أفضل بشكل عام. لا تشكل إزالة السموم علاجًا كاملاً في حد ذاته ولكنها خطوة أولى ضرورية للمريض حتى يتمكن من تناول النالتريكسون أو Vivitrol كوسيلة لـ MAT.
نالتريكسون-فيفيترول
يستخدم النالتريكسون ، وهو دواء معتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) ، لعلاج اضطرابات استخدام المواد الأفيونية واضطرابات تعاطي الكحول. يأتي في شكل حبوب أو عن طريق الفم تم استخدامه في السبعينيات أو كحقن يستمر لمدة شهر واحد.
يمنع النالتريكسون التأثيرات البهيجة والمهدئة للأدوية مثل الهيروين والمورفين والكوديين. وظيفته عكس وظائف الهيروين والبوبرينورفين والميثادون. بدلاً من تنشيط مستقبلات المواد الأفيونية في الجسم التي تقلل من الرغبة الشديدة ، يربط النالتريكسون ويحجب مستقبلات المواد الأفيونية.
يمنع هذا المنع المواد الأفيونية مثل الهيروين أو المورفين من التأثير على الجسم والدماغ. ومن ثم ، إذا استمر الأفراد الذين عولجوا بالنالتريكسون في حقن أنفسهم بالهيروين ، فلن يتعرضوا للتأثيرات البهيجة المعتادة للمخدر وقد يرون أنه مضيعة للمال.
يقلل النالتريكسون من وصول المواد الأفيونية إلى الأنظمة التي تتحكم في التنفس والنبض والتنفس. يقلل من الرغبة الشديدة والقراءة اللاحقة في المرضى المتعافين. أثبتت الأبحاث الحديثة أن النالتريكسون يقلل من التفاعل مع الإشارات المكيفة للأدوية ويثبط الرغبة الشديدة.
يجب أن يكون النالتريكسون ممتد المفعول جزءًا من برنامج إدارة شامل يتضمن الدعم النفسي والاجتماعي. يسلط تطوير الكلونيدين والنالتريكسون كميسرين للعلاج الضوء على كيفية ترجمة التطورات العصبية الحيوية إلى مناهج إكلينيكية جديدة وفعالة. احتمال إساءة الاستخدام والتسريب ، وهو مصدر قلق بشأن البوبرينورفين والسوبوكسون ، غير موجود مع النالتريكسون.
تمامًا كما هو الحال مع جميع الأدوية المستخدمة في العلاج بمساعدة الأدوية (MAT) ، يجب وصف النالتريكسون ضمن خطة علاج شاملة تتضمن خطة رعاية شاملة. نتائج Vivitrol قابلة للمقارنة مع البوبرينورفين أو سوبوكسون. الاختلافات بين هذه العلاجات المدعومة بالدواء محدودة بمعدلات نجاح إزالة السموم والتي تعتبر حاسمة في نجاح Vivitrol.
الميثادون والبوبرينورفين - العلاجات المدعومة بالأدوية وصيانة العود
الميثادون هو ناهض مستقبلات ميو أفيونية كاملة ، يستخدم بشكل أساسي كعلاج بديل لإدمان الهيروين أو المواد الأفيونية الأخرى. إن بدء الميثادون البطيء عند تناوله عن طريق الفم والوقاية من أعراض الانسحاب من 24 إلى 36 ساعة يسمح باستخدامه إما كعلاج صيانة أو عامل إزالة السموم. آمن وفعال ، يتمتع الميثادون بسمعة كونه آمنًا ومنقذًا للحياة على مدى 40 عامًا.
أظهرت المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لعام 2017 انخفاضًا في معدل الوفيات بين الأفراد الذين يعانون من إدمان المواد الأفيونية والذين عولجوا بالميثادون (من 36.1 لكل 1000 شخص - سنة بين الأشخاص الذين لا يتلقون الميثادون إلى 11.3 لكل 1000 شخص - سنة مع علاج الميثادون).
سلطت العديد من الدراسات الضوء على فعالية الميثادون في الحد من استخدام المواد الأفيونية غير المشروعة ، والمراضة والوفيات ، وخطر الإصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) ، والأنشطة غير القانونية ، وتحسين الأداء العام.
ومع ذلك ، يُنظر إلى الميثادون على أنه يحافظ على معدلات الاحتفاظ الفائقة وحماية أكبر ضد استخدام الفنتانيل والجرعات الزائدة. من بين العلاجات الدوائية ، يتمتع مرضى الميثادون بأفضل نتائج للبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات ، وغالبًا ما يعتبر المعيار الذهبي لـ MAT.
تخضع عيادات الميثادون لرقابة صارمة من خلال حواجز العقارات والترخيص. من خلال منع توافر الميثادون في العيادات المخصصة فقط ، فقد وسعت الاستخدام الفعال للعلاجات المدعومة بالأدوية. يمكن أن تكون أزمة الصحة العامة الحالية بمثابة حافز لتعديل هذا القانون بحيث يمكن توصيل الميثادون داخل نموذج عيادة علاج الميثادون الحالي وفي أماكن الرعاية الأولية.
تعتبر القدرة على الحصول على وصفة طبية للميثادون في سياق الرعاية الأولية الروتينية ذات قيمة خاصة للأشخاص الذين يعيشون في المناطق غير الحضرية ، حيث قد تكون البنية التحتية المطلوبة لعيادة الميثادون باهظة الثمن وغير متناسبة مع مستوى الحاجة.
تمت الموافقة عليه من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لإدارة الاعتماد على المواد الأفيونية في الولايات المتحدة في عام 2002 ، البوبرينورفين هو ناهض جزئي لمستقبلات ميو أفيونية المفعول مع بداية منخفضة ومدة طويلة للعمل مما يسمح بجرعات على مدى أيام متتالية. في دراسة مهمة عشوائية كبيرة تسمى X-BOT ، كان البوبرينورفين مساويًا لـ Vivitrol في ستة أشهر.
لكن كلا العلاجين كان لهما العديد من حالات التوقف والفشل خلال الأشهر الثلاثة والستة الأولى من الدراسة. سمح Suboxone و Buprenorphine بتوسيع العلاج خارج عيادات الميثادون إلى مكاتب الأطباء والمستشفيات العامة.
تشير الدلائل إلى أن تحفيز المرضى ببطء شديد قد يساهم في انخفاض معدلات الاحتفاظ. سمحت التحسينات في إعدادات غرفة الطوارئ و VA ببروتوكولات لبدء المرضى بسرعة وبناء جرعة إلى النقطة التي يتم فيها الاحتفاظ بأغلبية المرضى.
منظور متغير
بغض النظر ، فإن الصحة العامة للأمة في أزمة ويجب إنقاذ الأرواح. زيادة الوصول إلى العلاج القائم على الأدلة أمر ضروري. يجب إعطاء الأولوية لبدء العلاج فورًا بعد زيارة طارئة أو طبية أو جرعة زائدة.
السياسات الصحية القائمة على تحسين الصحة العقلية والبدنية لدى السكان المدمنين لا تضر بأي شكل من الأشكال بأي مجموعات أخرى. هناك حاجة إلى مجموعة واسعة من التدخلات الشاملة والمتماسكة من أجل القضاء التدريجي على خطورة هذا الوضع.
يجادل النقاد بأن مادة MAT مع suboxone أو methadone أو buprenorphine هي مجرد استبدال لعقار مثل الهيروين بدواء آخر ، هو نفسه دواء أفيوني. هذا في ظاهر الأمر ، صحيح على ما يبدو.
ومع ذلك ، وفقًا للدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية ، فإن الشخص الذي يستخدم الأدوية أو يعتمد عليها جسديًا ليس مؤهلًا كافيًا لتشكيل اضطراب تعاطي المخدرات:يؤكد المؤهل الحقيقي أن استخدام الأدوية يشكل خطرًا ومخاطر إضافية.
في نهاية المطاف ، يعد إدمان العود أو المواد الأفيونية مرضًا ويحتاج إلى مساعدة الأدوية في بعض الأحيان أو لفترات طويلة من الوقت بسبب طبيعة هذا المرض المميت. Unfortunately, the associated stigma often leads with the perception that addiction is a moral failing rather than a disease.
Even now some recovery programs advocate for complete abstinence from all medications, whether antidepressants or Medication-Assisted Treatments. Yet, as the opioid epidemic is now the deadliest drug overdose crisis in the nation’s history, it has only become more important to think of more evidence-based, comprehensive and effective ways of treating addiction.
Please See
What Should We Do Now to Counter the OUD Epidemic? – Improving Existing Treatments – Article 2
What Should We Do Now to Counter the OUD Epidemic? – Re-focus Prevention Efforts and Separate Pain Patients from Addicts – Article 3
What Should We Do Now to Counter the OUD Epidemic? – Interventions and the Role of Drug Courts and Enforcement – Article 4
