المساهم:مارك س. جولد ، دكتور في الطب ، أستاذ ، كلية الطب بجامعة واشنطن - قسم الطب النفسي
ثلاث مراحل من العلاج بالبوبرينورفين:
مرحلة الاستقراء هو البدء الطبي للعلاج بالبوبرينورفين. تبدأ المرحلة 1 عادة بزيارة مكتب طبيب مؤهل أو OTP معتمد باستخدام منتجات البوبرينورفين المعتمدة.
يُعطى البوبرينورفين لشخص مُصاب بتشخيص العود والذي يكون في المراحل المبكرة من انسحاب المواد الأفيونية. نحاول إعطائها للأشخاص الذين امتنعوا عن استخدام المواد الأفيونية لمدة 12 إلى 24 ساعة.
يمكن أن يسبب البوبرينورفين أيضًا انسحابًا حادًا عند هؤلاء المرضى. إنها ليست مشكلة بشكل عام ولكن يمكن تجنبها عن طريق إعطاء البوبرينورفين للمرضى الذين هم في المراحل المبكرة من الانسحاب والذين ليس لديهم الميثادون أو المواد الأفيونية الأخرى في أجسامهم. يوثق الطبيب العلامات الموضوعية للانسحاب ويبدأ العلاج بجرعة 2 إلى 4 ملغ من البوبرينورفين. يمكن زيادة هذه الجرعة الأولية بزيادات من 2 إلى 8 ملغ.
مرحلة الاستقرار يبدأ بعد أن توقف مريض العود بنجاح أو قلل بشكل كبير من استخدام المواد الأفيونية ، ولم يعد يعاني من الرغبة الشديدة في تناول المواد الأفيونية ، ويوصف بأنه مستقر وبدون آثار جانبية. قد تحتاج جرعة البوبرينورفين إلى أن تكون فردية خلال مرحلة الاستقرار هذه.
بعد البدء ، يتم معايرة جرعة البوبرينورفين للتخفيف من الأعراض. تشير الدلائل السريرية إلى أن 16 ملغ يوميًا أكثر فعالية من الجرعات الأقل. لا نستخدم عمومًا جرعات أعلى من 24 ملغ يوميًا نظرًا لوجود القليل من الأدلة على أنها تحسن النتائج ، وقد تزيد الجرعات العالية من خطر التحويل [9].
مرحلة الصيانة يتم تعريفه من خلال كون المريض مستقرًا ، ويعمل بشكل جيد على جرعة ثابتة من البوبرينورفين ، ويبدأ في التفكير في حياته وأهدافه والانخراط في العلاج [10]. لا توجد مدة زمنية مثالية لمرحلة الصيانة. بدلاً من الوقت المطلق ، فإن أفضل توجيه هو تخصيص العلاج والنظر لأطول فترة ممكنة على أنه المثل الأعلى.
العلاج يعمل ولكن يجب أن يبدأ. العديد من المرضى الذين تم إنقاذهم من جرعة زائدة لا يتم إعطاؤهم MAT [11]. قد يكون من المفيد التفكير في بدء البوبرينورفين والسؤال [12] ما هو أسوأ شيء يمكن أن يحدث "بعد إعطاء البوبرينورفين للمريض؟
عدم إدراك أن:المريض لديه مواد أفيونية أخرى على متنه والتي سيتم إزاحتها من المستقبلات عن طريق البوبرينورفين ، ويمكنك التعجيل بالانسحاب الشديد [13]. توصي أحدث إرشادات ASAM بعدم بدء استخدام البوبرينورفين حتى تكون هناك علامات موضوعية على انسحاب المواد الأفيونية ، لأن هذه الطريقة تقلل من خطر الانسحاب السريع [14].
كان الاحتمال الآخر هو أن المريض كان يختبر المواد الأفيونية ولم يستوف معايير اضطراب استخدام المواد الأفيونية. يمكن للأطباء تلقي تدريب البوبرينورفين والإعفاء من ذلك من خلال الجمعية الأمريكية لطب الإدمان ، والتي تقدم هذا المنهج التدريبي [15]. يعتبر علاج OUDs أكثر فاعلية بالاقتران مع الاستشارة وخدمات الطب النفسي ، والتي يمكن أن تشمل أشكالًا مختلفة من العلاج السلوكي والأدوية وبرامج المساعدة الذاتية.
OTPs
في الولايات المتحدة ، يخضع علاج إدمان المواد الأفيونية بالأدوية لشهادة برامج علاج المواد الأفيونية ، 42 قانون اللوائح الفيدرالية (CFR) 8. أنشأت هذه اللائحة نظامًا لاعتماد واعتماد برامج علاج المواد الأفيونية (OTPs).
تقدم OTPs العلاج بمساعدة الأدوية (MAT) للأشخاص الذين تم تشخيصهم باضطراب استخدام المواد الأفيونية. يجب أن يتلقى مرضى MAT أيضًا المشورة ، والتي يمكن أن تشمل أشكالًا مختلفة من العلاج السلوكي.
وصمة العار
جميع العلاجات المدعومة بالصحة السلوكية والنفسية والإدمان محدودة بسبب الافتقار إلى التكافؤ في التأمين ، والوصول ، والوصمة العار. القدرة على الحصول على البوبرينورفين من طبيبك أو من المهنيين الصحيين هي بحد ذاتها وصمة عار.
تقلل خصائص الدواء أيضًا من التسريب والقلق من أننا لا نعالج العود بل نستبدل مادة أفيونية بأخرى. يتوفر البوبرينورفين في العديد من الصيغ. ولكن ، الصياغة الأكثر شيوعًا الموصوفة للبوبرينورفين والنالوكسون (سوبوكسون) هي بنسبة 4:1 من ناهض:مضاد.
بصفته مضادًا للمواد الأفيونية مع استقلاب كبدي مرتفع في المرحلة الأولى ، لا يؤثر النالوكسون على استخدام البوبرينورفين تحت اللسان ولكنه يمنع تعاطي البوبرينورفين عن طريق الوريد أو الأنف. أدى تقليل الوفيات والجرعات الزائدة والحث على المواد الأفيونية وتثبيت العود إلى النقطة التي يمكن أن تتقدم فيها الاستشارة والعلاج ، إلى زيادة قبول البوبرينورفين باعتباره علاجًا وحلاً ، بدلاً من كونه جزءًا من المشكلة.
في سعينا للاستجابة لأزمة المواد الأفيونية و OUD ، حاولنا تقليل الحواجز التي تحول دون العلاج واستخدام الطب الرقمي والإدمان عبر الهاتف. خيارات أخرى ، بما في ذلك تغيير القوانين حول الميثادون لتوسيع الوصول ، اقترحها أيضًا خبراء MAT [16].
تحويل وإساءة استخدام البوبرينورفين
البوبرينورفين والبوبرينورفين + النالوكسون من المواد الأفيونية ، ويمكن أن يحدث التسريب. يحتوي البوبرينورفين المحول على قيمة أقل في الشارع ، وهو أقل تقوية من المواد الأفيونية الناهضة الكاملة التي تتسبب في نشوة أكبر ، وتثبيط تنفسي ، وجرعة زائدة.
لا تزال تأثيرات المواد الأفيونية للبوبرينورفين جذابة للمستخدمين الذين لا يعانون من إدمان المواد الأفيونية [17]. يأخذ Suboxone Buprenorphine ويضيف Naloxone لتقليل احتمالية البيع في الشوارع والتسريب ، ولكن يحدث إساءة في الوريد.
يعرف مرضى SUD أنه يمكن سحق وحقن الأقراص تحت اللسان. عادة ، يسود تأثير النالوكسون ويمكن أن يمنع التأثير البهيج. لكن الحصار له صلة إلى حد ما فقط.
بالنسبة لمدمني العود ، يمكن أن يؤدي استخدام الحقن الوريدي إلى ظهور أعراض انسحاب المواد الأفيونية. ومع ذلك ، ليس هذا هو السبب الشائع لشراء البوبرينورفين أو البوبرينورفين + النالوكسون في الشارع.
أظهر شيشرون وآخرون أن الأشخاص الذين يشترون البوبرينورفين المُسرب يحاولون عادةً العلاج الذاتي [18] ، ومنع انسحاب المواد الأفيونية ، ولا يحاولون عمومًا الشعور بالنشوة. وفقًا لإرشادات ASAM الأخيرة ، يجب على الأطباء اتخاذ خطوات للحفاظ على اليقظة وتقليل فرصة تحويل البوبرينورفين عندما يكون ذلك ممكنًا.
يجب تعديل الاستراتيجيات الموصى بها بواسطة حقائق COVID 19. ولكن ، بشكل عام ، استراتيجيات الحد من التحويل التي اقترحها ASAM هي:تشمل زيارات مكتبية متكررة (على سبيل المثال ، أسبوعيًا في العلاج المبكر) ؛ اختبار المخدرات ، بما في ذلك اختبار البوبرينورفين والمستقلبات ؛ واستدعاء الزيارات لأعداد الأدوية [19].
طول الفترة الزمنية في العلاج وإزالة السموم
وفقًا لإرشادات علاج ASAM الجديدة بالعود [20] ، يجب أن تكون مدة العلاج أطول فترة ممكنة أو مطلوبة. قد يرغب بعض المرضى في الانتقال إلى الحقن أو النالتريكسون عن طريق الحقن.
يمكن أن ينظر بعض المرضى إلى استدقاق البوبرينورفين والتوقف عن تناوله على أنهما بطيئان للغاية ، ولكنه في الواقع عملية بطيئة مع المراقبة الدقيقة على مدى أشهر. يجب توعية المرضى الذين توقفوا عن العلاج بالبوبرينورفين مثل أولئك الذين تركوا برنامج العلاج بزيادة خطر الوفاة إذا عادوا إلى استخدام المواد الأفيونية غير المشروعة.
يجب تشجيع المرضى على الاستمرار في العلاج إن أمكن ، لمنع الانزلاق والانتكاسات والجرعات الزائدة. من الجيد عمومًا أن تطمح إلى أن يكون لديك خطة متابعة على مستوى البرنامج لجميع المرضى في العلاج السكني أو الخارجي من أجل OUD للحصول على مراقبة مستمرة لمدة عام بعد نقطة التوقف.
الاستنتاجات
حقق طب الإدمان تقدمًا كبيرًا في تطوير علاجات مبنية على الأدلة للـ OUDs ، والجرعات الزائدة من المواد الأفيونية ، وعمليات الإنقاذ. العلاج MAT يعمل وينقذ الأرواح.
للأسف ، زادت OUDs والجرعات الزائدة من الأفيون ووفيات اليأس وجلبت الاهتمام الذي تمس الحاجة إليه لتقييم وعلاج OUDs. تشمل العلاجات EMT والعلاج المجتمعي لجرعة زائدة من نالوكسون-ناركان ، والعلاج القائم على الأدلة من العود مع البوبرينورفين والبوبرينورفين-النالوكسون والميثادون والنالتريكسون [21].
تعد MATs الآن جزءًا أساسيًا من برامج مكثفة للمرضى المقيمين أو الخارجيين. هم أيضا الجزء المركزي من العلاج في الميثادون أو العيادات الخارجية. كل من MATs لها دور في العلاج ، وطوال حياة المريض باستخدام OUD ، يمكن الإشارة إلى العديد من الأدوية المختلفة.
اقترح عملنا في المختبر [22] أن البوبرينورفين سيكون MAT مثاليًا لاضطرابات استخدام الفنتانيل والانسحاب. لسوء الحظ ، غالبًا ما يتلقى مرضى OUD العلاج في حالات الطوارئ. لديهم العديد من غرف الطوارئ داخل وخارج العلاج.
يساعد إجراء تقييم وعلاج الاعتلال المشترك. وهذا يعني توفير الأدوية بالإضافة إلى الخدمات الطبية والمعدية والأسرية والمهنية والوقائية والنفسية والنفسية. قلة من الناجين من جرعة زائدة من المسكنات الأفيونية يجدون العلاج أكثر مما نرغب.
يمكن تفسير ذلك جزئيًا من خلال التحديات الموثقة جيدًا للحقن عن طريق الفم بدلاً من الحقن المطول. بينما خارج نطاق هذه المراجعة على البوبرينورفين ، والحقن ، والبوبرينورفين طويل المفعول.
إن غرسة البروبوفين (البوبرينورفين) للإعطاء تحت الجلد وحقن Sublocade (البوبرينورفين الممتد للإفراز) للاستخدام تحت الجلد هي بدائل طويلة المفعول يمكن استخدامها في المرضى المستقرين. يوصف البوبرينورفين أكثر من علاجات MAT الأخرى للعود.
لكن هذا لا يعني أن البوبرينورفين أو البوبرينورفين + النالوكسون فقط هو الخيار المنطقي لمريض معين. المرضى الذين يعانون من العود لديهم مرض مزمن ومنتكس مدى الحياة ليس لدينا علاج له.
ولكن ، ما هو العلاج الأفضل لأي شخص ، غير مفهوم جيدًا. كما أننا لا نولي اهتمامًا كبيرًا لمقاومة العلاج [23] ونقدم نفس نهج العلاج ، عدة مرات لنفس الشخص ، على الرغم من انتكاسهم.
يرجى الاطلاع على - البوبرينورفين والسوبوكسون وعلاج اضطراب استخدام المواد الأفيونية (OUD) في عام 2020 - الجزء 1
