المساهم:مارك س. جولد ، دكتور في الطب ، أستاذ ، كلية الطب بجامعة واشنطن - قسم الطب النفسي
مقدمة
اضطراب استخدام المواد الأفيونية (OUD) هو مرض مزمن ، منتكس ، ومكتسب. يحفز استخدام المواد الأفيونية على تناولها حتى يتسبب فقدان السيطرة والاستعمال المستمر في عواقب عديدة. غالبًا ما يرتبط OUD بفقدان الحياة والتوظيف والعلاقات والصحة. نحن في حالة جرعة زائدة من المواد الأفيونية ، واستخدام المواد الأفيونية ، ووباء الاعتماد على المواد الأفيونية.
في حين أننا غالبًا ما نركز على تقليل الجرعة الزائدة وعكس تلك الجرعات الزائدة التي تحدث ، فإن العديد من الجرعات الزائدة هي مرضى يعانون من OUDs الذين لا يخضعون للعلاج. تعد برامج علاج الإدمان (MAT) وعلاج اضطرابات تعاطي المواد الأفيونية جزءًا أساسيًا من استجابتنا لمبادرات الجرعات الزائدة [1].
تتزايد الوفيات بسبب الجرعات الزائدة خلال أزمة covid19 حيث تغمر فرق الطوارئ الطبية وغرف الطوارئ والمستشفيات العامة بحالات COVID ، ويبتعد الأشخاص الذين يعانون من OUDs. توفي 47600 شخص من جرعات زائدة من المخدرات تشمل المواد الأفيونية في عام 2017.
بين عامي 2012 و 2018 ، ارتفع عدد الجرعات الزائدة المميتة التي يسببها الفنتانيل بشكل كبير ، وهو ما يمثل غالبية الوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة. لقد انتقلنا من وصفة طبية من المواد الأفيونية إلى الهيروين ونحن الآن في أزمة فينتانيل. تظهر بيانات مراكز السيطرة على الأمراض أن الفنتانيل لا يزال السبب الرئيسي لجرعات زائدة مميتة.
يتفاجأ المرضى الذين يعتقدون أنهم اشتروا الهيروين عندما يعلمون أنه كان بالكامل أو جزئيًا فينتانيل. بينما تحسنت العلاجات ، غالبًا ما ينتكس العديد من المرضى الذين عولجوا بأدوية لعلاج الإدمان (MAT) أو مكاتب مقدمي الخدمات الصحية الذين يعانون من MAT.
قد تكون العلامة الأولى للانزلاق أو الانتكاس هي التغيير في الجدول الزمني ، أو تفويت المواعيد بالعيادة ، أو الغياب عن المجموعة ، أو الاستشارة الفردية. ولكن ، اليوم ، بدون زيارات فعلية ، قد ينزلق المرضى ويتعاطون جرعة زائدة. يوقف بعض المرضى دورة MAT الخاصة بهم ، والبعض الآخر يترك العلاج تمامًا.
نحن نعمل على تحسين الوصول إلى العلاج وخيارات ونتائج علاج OUD. لكننا نفتقر ، على سبيل المثال ، إلى دراسات مستقبلية طويلة الأمد شبيهة بعلم الأورام مدتها 5 سنوات حول هذا الموضوع.
قامت الجمعية الأمريكية المرموقة لطب الإدمان (ASAM) مؤخرًا بتحديث إرشاداتها الخاصة بمعالجة OUDs [2]. تمت دراسة استخدام MATs لسنوات ، وهم يقومون بعمل جيد للغاية في تحديث ممارسة طب الإدمان مع هذا المنشور (دليل الممارسة الوطنية ASAM لعلاج اضطراب استخدام المواد الأفيونية:تحديث 2020 المركّز. J Addict متوسط .2020 ؛ 14 (2S Suppl 1):1-91. doi:10.1097 / ADM.0000000000000633).
نحن نعلم أن استخدام MATs يقلل من مخاطر الجرعات الزائدة المميتة بحوالي 50٪ [3]. الأماكن المناسبة لبدء MATs هي أي مكان نجد فيه مريضًا يبحث عن العلاج ، سواء في قسم الطوارئ أو مكتب الطبيب.
تساعد المبادئ التوجيهية الجميع على فهم أن موقع العلاج أقل أهمية من بدء العلاج في برنامج مرخص أو رعاية أولية للطبيب أو واصف آخر. يحتاج المزيد من أطباء الرعاية الأولية إلى "التنازل" لوصف هذا الدواء ، الأمر الذي يتطلب بعض التدريب وترخيصًا حصريًا.
اضطرابات استخدام المواد الأفيونية والبوبرينورفين
لحسن الحظ ، لدينا أكثر من خيار MAT للمرضى الذين يعانون من OUDs. عندما كنت في التدريب في جامعة ييل ، كان لدينا الميثادون (ناهض أفيوني كامل) [4]. منذ السبعينيات ، أضفنا إلى قائمة MATs الآمنة والفعالة لـ OUD:
- البوبرينورفين (ناهض جزئي)
- البوبرينورفين بالإضافة إلى النالوكسون (Suboxone)
- النالتريكسون (أحد مضادات الأفيون)
سنركز في هذه المقالة على البوبرينورفين. البوبرينورفين هو ناهض جزئي لمستقبلات الأفيون التي يسميها علماء الأعصاب مستقبلات ميو أفيونية المفعول. ما يجعله فريدًا هو أنه يحتوي على انجذاب كبير جدًا لمستقبل mu هذا ، مما يجعله مانعًا للمواد الأفيونية عن طريق التنافس وإزاحة الهيروين أو الفنتانيل أو ناهضات أفيونية أخرى كاملة.
يعني هذا التقارب العالي أن البوبرينورفين صعب (ولكن ليس مستحيلًا) للإزاحة من مستقبلات ميو أفيونية المفعول. يساعد هذا الارتباط الوثيق أو التقارب العالي في تفسير قدرته على منع التأثيرات الذاتية والفسيولوجية للهيروين أو المواد الأفيونية الأخرى.
تقاربها العالي هو أيضًا السبب الرئيسي الذي يجعل البوبرينورفين يعجل بالانسحاب عند إعطائه للأفراد المعتمدين جسديًا على المواد الأفيونية. هذا الحصار على مستقبلات ميو أفيونية المفعول بواسطة البوبرينورفين ليس مطلقًا ويمكن التغلب عليه بصعوبة بجرعات أعلى من الهيروين أو بمواد أفيونية أكثر فعالية ، مثل الفنتانيل.
من ناحية أخرى ، الهدف من العلاج السريري هو إشراك المريض في OUD وبدء اختبار MAT في أقرب وقت ممكن. من ناحية أخرى ، يمكن أن يؤدي إعطاء جرعة إلى انسحاب المواد الأفيونية. لذلك ، عادة ما ننتظر إدارة البوبرينورفين حتى تظهر علامات انسحاب المواد الأفيونية.
بهذه الطريقة ، يشبه إعطاء الكلونيدين الكلونيدين لإزالة السموم. وبالتالي ، فإن الطريقة الأكثر شيوعًا لبدء تحريض البوبرينورفين هي الانتظار واتباع العلامات والأعراض وتقييمات انسحاب المواد الأفيونية.
تم الإبلاغ عن البوبرينورفين بجرعة> 8 ملغ / يوم لقمع انسحاب المواد الأفيونية لمدة 24 ساعة في المواد المعتمدة على المواد الأفيونية. ومع ذلك ، لاحتواء استخدام المواد الأفيونية غير المشروعة أثناء العلاج ، تكون الجرعات العالية من البوبرينورفين أكثر فعالية.
كانت جرعات البوبرينورفين> 16 ملغ / يوم أكثر فعالية من الجرعات <16 ملغ في الاحتفاظ بالمواضيع في العلاج. يرتبط البوبرينورفين بالمستقبلات الأفيونية ، مما ينتج عنه حصار سريع للمواد الأفيونية الأخرى. ب
يحتوي uprenorphine على ما نسميه نشاط داخلي منخفض ينتج عنه نشوة أقل وإمكانية تحويل أقل من ناهضات mu الأخرى. البوبرينورفين هو ناهض جزئي ولا يمكنه ببساطة إنتاج استجابة 100٪ مثل ناهض كامل (مثل الفنتانيل) يمكن.
لا يزال للبوبرينورفين تأثيرات تقوية جوهرية باعتباره ناهض جزئي ويمكن إساءة استخدامه وتحويله. يمكن أن يؤدي الاستخدام العرضي للبوبرينورفين إلى جرعة زائدة أو الوفاة بين الأطفال والشباب الذين يتناولونه عن طريق الصدفة.
البوبرينورفين له قيمة سوقية ويتم مقايضته وبيعه. لذلك ، فإن التحويل المتعمد للبوبرينورفين ليس من غير المألوف. في بعض الأحيان يتم أخذها للعلاج الذاتي لأعراض انسحاب المواد الأفيونية ، ولكن من الواضح ، في أحيان أخرى ، أنها تؤخذ للاستخدام الترفيهي.
أصبح البوبرينورفين المحقون هو الدواء الرئيسي لتعاطي المخدرات [5] في فرنسا. Suboxone ، مزيج من البوبرينورفين والنالوكسون ، يقلل من التحويل والاستخدام في الوريد. الأساس المنطقي هو أن النالوكسون الذي يتم تناوله عن طريق الفم أو تحت اللسان له توافر بيولوجي منخفض فقط.
في المقابل ، إذا تم سحق الدواء ثم حقنه ، فإن النالوكسون يخفف من تأثير ناهض المواد الأفيونية ويعجل الانسحاب لدى الأشخاص المعتمدين على المواد الأفيونية. تمت مناقشة فعالية تركيبة البوبرينورفين والنالوكسون في ردع إساءة الاستخدام في الوريد.
ولكن يبدو أن إضافة النالوكسون تقلل من تعاطي الحقن الوريدي ولكنها لا تلغيها. يصف مقدمو خدمات إدارة الألم البوبرينورفين بدون نالوكسون وأيضًا ، يمكن إعطاؤه من أجل OUDs ولكن فقط في شكل فيلم أو قرص تحت اللسان. باستثناء فترة الحمل أو ضعف شديد في الكبد ، لا يُنصح بوصفة البوبرينورفين المعزول ، نظرًا لاحتمال حدوث إساءة في الوريد.
Suboxone
Suboxone هو الاسم التجاري للبوبرينورفين مع Naloxone ، وهو مضاد أفيوني. إنه أحد الأدوية الأساسية المستخدمة في العلاج بمساعدة الأدوية (MAT) لـ OUDs والأكثر شيوعًا.
كان Subutex هو الإصدار الأول من Buprenorphine الذي تم وصفه باعتباره MAT للاعتماد على المواد الأفيونية. Suboxone هو مزيج من البوبرينورفين / النالوكسون في تحضير الفيلم تحت اللسان. يتوفر Suboxone في العديد من الأشكال المختلفة ، بما في ذلك الأقراص تحت اللسان (عامة) أو الفيلم الذي يذوب تحت اللسان.
هناك بدائل عامة بالإضافة إلى أسماء تجارية مختلفة ، بما في ذلك أقراص Zubsolv (البوبرينورفين والنالوكسون) تحت اللسان وفيلم Bunavail (البوبرينورفين والنالوكسون). تتمتع تركيبة البوبرينورفين هذه بأعلى احتمالية لتسريب جميع التركيبات [6].
يعمل Suboxone عن طريق الارتباط بإحكام بنفس المستقبلات في الدماغ مثل الهيروين والمورفين والأوكسيكودون. بطريقة ما ، فإنه يوفر بديلاً. ومع ذلك ، فإنه يحد أيضًا من التسمم بهذه العقاقير الأفيونية الأخرى ، ويمنع الرغبة الشديدة في تناول المواد الأفيونية ، ويتيح للكثير من الناس الوقت للحصول على علاج إضافي وإجراء تغييرات في حياة طبيعية وآمنة نسبيًا.
العودة إلى وظيفة ما قبل العرض أو ما قبل OUD ممكنة. الهدف الرئيسي لخبراء طب الإدمان هو العمل على جعل Suboxone متاحًا على نطاق أوسع. Suboxone هو دواء أفيوني وبالطبع يمكن إساءة استخدامه.
لا يتم إساءة استخدامه بشكل شائع وليس مثل الهيروين أو الأوكسيكودون أو الفنتانيل. هذا لأنه مجرد ناهض "جزئي" للمو أو النشوة الأولية أو مستقبلات الأفيون. من الصعب تناول جرعة زائدة على Suboxone وحده.
بالمقارنة مع المواد الأفيونية الأخرى ، فإن Suboxone أقل عرضة لإبطاء التنفس. عندما يتعاطى الناس جرعة زائدة من سوبوكسون ، يكون ذلك بسبب استخدام عقاقير متعددة - خلط سوبوكسون مع الكحول أو الحبوب المنومة أو المهدئات المزيلة للقلق مثل البنزوديازيبينات والأدوية.
تشمل منتجات البوبرينورفين المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والمعتمدة لعلاج إدمان المواد الأفيونية [7]:
- فيلم الشدق (البوبرينورفين والنالوكسون) Bunavail
- فيلم Cassipa (Buprenorphine and Naloxone) تحت اللسان
- غرسة البروبوفين (البوبرينورفين) للإعطاء تحت الجلد
- حقن Sublocade (Buprenorphine Extended ‐ release) للاستخدام تحت الجلد
- Suboxone (Buprenorphine and Naloxone) فيلم تحت اللسان للاستخدام تحت اللسان أو الشدق أو الجهاز اللوحي تحت اللسان.
- قرص Subutex (Buprenorphine) تحت اللسان
- أقراص Zubsolv (البوبرينورفين والنالوكسون) تحت اللسان
- يوصي ASAM باستخدام البوبرينورفين للمرضى الذين يعانون من اضطراب استخدام المواد الأفيونية العود ، والذين يكونون قادرين على إعطاء موافقة مستنيرة وليس لديهم موانع محددة لهذا العلاج [8].
اضطرابات استخدام المواد الأفيونية - البوبرينورفين والسوبوكسون وتركيبات البوبرينورفين الجديدة
While experts recognize that alcoholics anonymous and other primarily psychosocial treatments are treatments of choice for alcohol use disorders, OUDs treatment outcomes and priorities are different. Psychosocial interventions, so essential to alcohol use disorder treatment, do not address the early goals of craving reduction, withdrawal reversal, and overdose protection. Patients with OUD are thinking about withdrawal distress and getting opioids. In most cases, it is MAT first and second.
When overdose reversal or an emergency room crisis brings an OUD patient an opportunity for treatment, we try to initiate it there on the spot. Efficacy of MATs in this OUD treatments, and thus making evidence-based OUD treatments more accessible is urgent.
Psychosocial interventions alone are difficult to manage for both the OUD patient and physician. When a MAT is added to these interventions, opioid use and relapses are decreased.
Compared with psychosocial intervention alone or placebo, researchers have shown that MATs reduce opioid use, overdose, morbidity, and mortality. Adherence to OUD medications reduces relapse and overdose risk.
Going to the treatment program, counseling and group, having urine drug tests, and taking MAT medications are core components of effective OUD treatment. It starts with and can be as simple as following the post-evaluation treatment plan.
Buprenorphine and Buprenorphine + Naloxone works and is also safe as a first-line MAT. Rarely, do we hear of someone who is taking their Buprenorphine as prescribed, dying of an opioid overdose. Buprenorphine overdose is rare.
However, considerable diversion of oral and transmucosal opioid maintenance medications has been documented. Delivery systems that reduce risks of nonadherence through diversion or altered self-administration may increase Buprenorphine’s effectiveness for clinical stabilization via increased treatment exposure.
Some alternatives to treatment, for OUD patients, can be hazardous. Discontinuation of MAT, dropping out of a treatment program, or detoxification from opioids carries a significant risk of relapse. MATretention in OUD treatment with FDA-approved medications, such as methadone or Buprenorphine, reduces both all-cause and overdose mortality, and patients who are adherent to medications for OUD use cumulatively fewer illicit opioids.
Therefore, medication adherence is a critical factor in buprenorphine treatment outcomes. However, prescribed sublingual or buccal doses are under the patient’s control, and the decision for dosing each day is subject to changes in motivation, mood, and stress or changes in medication access, in the case either of theft or of being distant from the place where one’s medications are stored.
Buprenorphine, Approved for clinical use in 2002 by the Food and Drug Administration (FDA), in combination with counseling and behavioral therapies, is safe and effective, especially when given as part of a whole-patient approach to the treatment of OUD. When taken as prescribed, the FDA has concluded that Buprenorphine is safe and effective.
Unlike a methadone treatment program, licensed for methadone and located in a specific clinic, Buprenorphine can be prescribed in physician offices, significantly increasing treatment access. Buprenorphine can be given after overdose reversal and in the Hospital Emergency Department.
In general, we recommend waiting two hours after a naloxone reversal to ask the patient to answer the questions on the Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS). The COWS score allows you to pick a dose, treat, and follow according to withdrawal severity.
Remember, too, that it makes sense to always ask about and test for methadone. If the individual has methadone in their system, waiting longer before giving Suboxone is logical. Treatment of withdrawal with Suboxone should be followed over time with the COWS, and marked improvement in withdrawal symptoms should occur within 20 to 30 minutes of buprenorphine dose administration.
The E.D. should be critical to the successful treatment of OUDs. E.D. experts are bundling assessment of opioid use disorder (OUD), administering Buprenorphine, counseling regarding overdose, naloxone distribution, providing buprenorphine treatment, and providing an OTP referral for patients with OUDs.
Please see – Buprenorphine, Suboxone and the Treatment of Opioid Use Disorder (OUD) in 2020 – Part 2
