اضطراب استخدام المواد الأفيونية (OUD) هو حالة مزمنة تهدد الحياة وانتكاسة ، وغالبًا ما ترتبط بمشاكل قانونية وشخصية ومشكلات تتعلق بالتوظيف. الأدوية الآمنة والفعالة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج العود هي الميثادون (ناهض أفيوني كامل) ، والبوبرينورفين (ناهض جزئي) ، ونالتريكسون ، ونالتريكسون للحقن طويل المفعول أو فيفيترول (مضادات أفيونية المفعول).
يقوم الميثادون والبوبرينورفين بقمع أعراض انسحاب المواد الأفيونية من خلال كونهما ناهضات أفيونية أخرى. لكنها تقلل أيضًا من استخدام المواد الأفيونية وهي علاجات لـ OUDs عن طريق تقليل أو تخفيف آثار المواد الأفيونية الأخرى. النالتريكسون - Vivitrol هو ببساطة حاصرات للمستقبلات الأفيونية التي تمنع ناهضات المواد الأفيونية مثل الهيروين أو الفنتانيل أو الأوكسيكونتين.
لقد راجعنا Buprenorphine و Buprenorphine + Naltrexone و Methadone سابقًا لـ Addiction Hope. من بين MATs ، يمتلك الميثادون الدليل الأكثر إقناعًا للفعالية على المدى الطويل. عادة ما يتم تحديد علاجات OUD من خلال الالتزام بالعلاج.
ومع ذلك ، فإن التقيد المنخفض والتسرب هو القاعدة وكلها شائعة جدا. تفشل MAT عندما يتوقف المرضى عن العلاج والأدوية مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات الانتكاس والجرعة الزائدة بعد ترك العلاج [1]. تسمح مدة العلاج الأطول باستعادة الروابط الاجتماعية وترتبط بنتائج أفضل.
السبعينيات حتى اليوم:النالتريكسون إلى Vivitrol [2]
النالوكسون ، في جوهره ، نسخة قصيرة المفعول من النالتريكسون. ينقذ نالوكسون الأرواح من خلال العمل على الفور ويبلغ نصف العمر ثلاث ساعات. يؤخذ النالتريكسون عن طريق الفم ويعمل ببطء. يبلغ عمر نصف النالتريكسون 13 ساعة. يحجب كل من النالوكسون والنالتريكسون مستقبلات ميو أفيونية المفعول. يتنافسون ضد المواد الأفيونية للالتزام بمستقبلات الأفيون "Mu" لفترة من الوقت.
توجد مستقبلات mu هذه على الخلايا العصبية ، مما يمنع المريض المصاب باضطراب استخدام المواد الأفيونية (OUD) أو غيره من الشعور بآثار المواد الأفيونية. الهيروين والفنتانيل والمواد الأفيونية الأخرى تقلل التنفس ومعدل ضربات القلب وضغط الدم ، والتي يمكن عكسها بواسطة النالوكسون ومنعها بواسطة النالتريكسون.
بصفته "مناهض لمستقبلات الأفيون (MOR)" ، يعكس النالوكسون الآثار المميتة المحتملة لجرعة زائدة من المواد الأفيونية. تمت الموافقة على Narcan في الوريد من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) لعكس جرعة زائدة من المواد الأفيونية في عام 1971.
مثل النالوكسون ، فإن النالتريكسون طويل المفعول هو مضاد تم تصنيعه في عام 1963 من قبل مختبرات إندو. في ذلك الوقت ، كان الميثادون ، ناهض MOR طويل المفعول ، مثل المورفين أو الهيروين من نواح كثيرة ، هو الدواء الوحيد المتاح لإدمان المواد الأفيونية.
كان النالتريكسون الفموي هو الوحيد غير المدمن وغير الأفيوني المتاح كعلاج لمرضى العود. كان لها العديد من المزايا. تم تناوله عن طريق الفم. لم يسبب الكثير من الآثار الجانبية. لم يكن مسكنًا ، مبتهجًا ، وليس له أي تسريب أو قيمة في الشارع. كانت مشكلة النالتريكسون الفموي كعلاج لـ OUD هي أن المرضى لم يرغبوا في تناوله.
بالمقارنة مع الميثادون أو البوبرينورفين ، فإن القليل من مرضى العود سيختارون تناول النالتريكسون. لم يكن مادة أفيونية. لم يعزز ولا يحفز على أخذها. يعتبر النالتريكسون أيضًا ، باعتباره مضادًا طويل المفعول ، آمنًا ، ولكن ليس فقط يجب على المريض تناوله ، بل يمكنه الإقلاع عنه في أي وقت وليس لديه انسحاب أو سبب آخر غير منع الانتكاس من تناول جرعة أخرى.
بعد إعطاء Vivitrol عن طريق الحقن العضلي ، تبلغ تركيزات النالتريكسون في البلازما ذروة أولية بعد حوالي ساعتين من الحقن. تبلغ مستويات النالتريكسون في الدم ذروتها مرة أخرى بعد 2-3 أيام. بعد 14 يومًا من الجرعات ، تبدأ التركيزات في الانخفاض ببطء. أنها تتراجع ببطء على مدار الشهر.
لذلك ، أصبحت حقن 380 مجم مرة في الشهر هي الجرعات القياسية والمعتمدة. أيضًا ، يحتاج مرضى العود إلى أن يكونوا خاليين من المواد الأفيونية ، وتقترح الشركة المصنعة 7 أيام على الأقل ليتم إعطاؤهم بأمان. له جاذبية هائلة كخيار علاجي بديل قائم على المكتب ، لاضطراب استخدام المواد الأفيونية. عدم الامتثال أعقبه انتكاسة شبه حتمية.
وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على عقار النالتريكسون في عام 1984 لعلاج إدمان الهيروين. وأشاروا في ذلك الوقت إلى أن النالتريكسون ليس مادة أفيونية ولا يعزز الامتثال للأدوية. لذا ، فإن تناول النالتريكسون طوعي ويعود إلى المريض الذي يعاني من العود والعلاقة العلاجية مع برنامج العلاج أو مقدم الرعاية الصحية.
النالتريكسون هو مانع لمستقبلات الأفيون ، ويمنع الهيروين أو الفنتانيل أو المواد الأفيونية الأخرى من إنتاج النشوة. يُذكر أن بعض مرضى العود يختبرون حصار النالتريكسون عن طريق حقن كميات هائلة من الهيروين. يقول معظمهم في النهاية إنهم لم يرتفعوا وكانوا يهدرون أموالهم في محاولة استخدام المواد الأفيونية أثناء تناول النالتريكسون.
كان النالتريكسون غير مسبب للإدمان. لا ينتج عن النالتريكسون أي نشوة أو تسامح أو انسحاب. حبوب النالتريكسون التي قدمناها للمرضى في السبعينيات في جامعة ييل كانت رائعة طالما تناولتها. لكن قلة من المرضى امتثلوا لهذا العلاج اليومي أو كل يومين بالنالتريكسون الفموي قصير المفعول. للأسف ، الأكثر انتكاسة.
كان العامل المغير في اللعبة هو تطوير نموذج ممتد المفعول ، يتم إعطاؤه في شكل حقن شهرية (Vivitrol.). يضمن النالتريكسون المحقون أو Vivitrol الامتثال لشكل حبوب منع الحمل ، النالتريكسون قصير المفعول. حصلت Alkermes [3] على موافقة إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) في عام 2010 لـ OUDs.
Vivitrol-Naltrexone هو مات فعالة
تعتبر MATs عنصرًا مهمًا وأساسيًا في علاج العود. ولكن ، لكي تكون فعالة ، يحتاج المرضى إلى تحفيزهم لأخذ اختبار MAT ومتابعتهم لأشهر وسنوات ، حتى نعرف نتيجة العلاج. إن تناول النالتريكسون يكاد يكون مكافئًا لفعالية النالتريكسون.
عندما يتم إكراه المرضى على تناول النالتريكسون المرتبط بترخيصهم أو وظيفتهم ، تتحسن النتائج. النالتريكسون له فعالية ممتازة في علاج الأطباء المعاقين. كما تم استخدام النالتريكسون بنجاح في المرضى في نظام العدالة الجنائية.
يجعل النالتريكسون الشخص المصاب بالعود ، محصنًا فعليًا من تعاطي المواد الأفيونية. لكن عليك أن تأخذها. الآن ، هو شهري مع Vivitrol. في الثمانينيات من القرن الماضي ، اختبرنا النالتريكسون في مجموعات لديها أسباب مهنية للالتزام بالعلاجات الموصوفة:الأطباء ورجال الأعمال ، الذين تم إكراههم ولديهم حوافز مهنية ومالية قوية للابتعاد عن التصويت ، لديهم نتائج ممتازة مطابقة.
كانت نتائجنا المبكرة ملحوظة. تناول عدد من المرضى النالتريكسون أكثر مما كان عليه في الماضي. بقوا في علاج الإدمان وظلوا خاليين من المخدرات لمدة ستة أشهر.
النالتريكسون آمن وفعال ويستخدم على نطاق واسع في علاج OUDs بين الأفراد المتورطين في العدالة الجنائية [4]. النالتريكسون الممتد (XR-NTX) هو العلاج الدوائي OUD الأكثر قبولًا والقائم على الأدلة في إعدادات العدالة الجنائية ، ويضمن حوالي 30 يومًا من الحماية من جرعة زائدة من المواد الأفيونية.
The high cost of XR-NTX serves as a barrier to uptake by many prison/jail systems. Initiating XR-NTX for OUD before release from incarceration may improve patient health and well-being, while also producing downstream cost-offsets [5].
Our experiences suggest that patients need help taking treatment as prescribed and for as long as necessary. All of the MATs plus therapies have better outcomes than just detoxification and abstinence, and some experts classify this approach as lacking scientific evidence [6]. OUD patients who are older and also those who go to therapy and/or AA meetings have positive naltrexone outcomes [7].
You Must Be Detoxed First To Take Naltrexone or Vivitrol
The treatment of opioid withdrawal is an essential area first step before Naltrexone. Medically supervised detox or withdrawal treatments include replacement with μ-opioid receptor agonists (e.g., Methadone), partial agonists (e.g., Buprenorphine), and non-addicting antihypertensive α2-adrenergic receptor agonists (e.g., Clonidine) [8].
You can provoke withdrawal when you give naloxone or Naltrexone to a patient with an OUD who is using opioids. We have recommended that patients have at least five days of washout after their last use of opioids to reduce the risk of precipitated opioid withdrawal.
The patient then receives an injection of Vivitrol 380 mg XR-NTX. Typically, the OUD patient would be opioid-free on urine testing, not showing physiological dependence or symptoms on the naloxone challenge.
Researchers and clinicians have tried to accelerate detox to start Naltrexone sooner. Two procedures [9] may shorten the period following abrupt opioid agonist discontinuation.
First, Buprenorphine can be given for one day, then followed by 1–2 days of washout and a gradual ascending titration of oral Naltrexone over the subsequent 3–5 days, beginning with a low dose of 1–3 mg. In this procedure, patients receive standing doses of adjunctive medications, usually clonidine and clonazepam.
The second procedure employs buprenorphine taper in combination with very low doses of oral Naltrexone (1 mg/day) over the first 2–3 days, followed by a gradual up-titration of Naltrexone to full blocking doses (25 mg/day), usually accomplished within seven days. These procedures have allowed 50–70% of outpatients to successfully initiate treatment with XR-NTX with favorable tolerability and no serious adverse events due to precipitated withdrawal.
What Do Patients Think
Currently, three medications that modulate the function of the opioidergic receptors, methadone, buprenorphine, and Naltrexone, have been approved by the US Food and Drug Administration (FDA) to treat OUD. We provide a brief review of the three primary medications used in the treatment of OUD [10].
Many patients will describe that they feel better when back in their home environment or at work. They may be advised to stay away from triggers—people, places, and things to prevent relapses. This reduction in real-life provoked cravings may reduce relapse and be due to Naltrexone’s binding to the opioid receptors reducing drug cue-induced cravings.
So, Vivitrol has been shown to reduce drug cue reactivity in patients with OUDs. This effect may explain some real benefits that injectable Naltrexone has compared to other treatment options [11].
OUD patients primarily learned about methadone and buprenorphine from other individuals with OUD. They became interested in starting buprenorphine and methadone after seeing the medications work effectively in peers. Patients with OUDs often think of methadone as a last resort.
In contrast, OUD patients, when they know about Vivitrol, only learn about it after receiving information from health practitioners. OUD patients feel stigma and external pressure to stop buprenorphine and methadone, but not Vivitrol or Naltrexone [12]. But, treatment with buprenorphine or methadone is associated with reductions in overdose, and Emergency visits and medical problems compared with other medications [13].
In summary, there are only 3 Food and Drug Administration-approved medications to treat OUD (methadone, buprenorphine, Vivitrol, and Naltrexone). But, there is no real debate over whether they are useful, and if anything, they are not used as often as they should.
There are differences between agonists (Methadone, Buprenorphine, and Buprenorphine+Naltrexone). We have covered all of these agonists previously here at Addiction Hope. While some have argued that these agonist MATs are just replacing one opioid with another, it is this opioid feature that supports patient adherence and makes these MATs effective.
Vivitrol makes sense as MATs for physicians and others with patient treatment coordinators, regular urine testing, and follow up and those in cognitively demanding and drug-free occupations. Vivitrol is approved by the FDA for the prevention of relapse to opioid dependence, following opioid detoxification.
Many patients do not want to be addicted to therapy and chose Naltrexone. Still, it is more difficult to initiate patients to XR-NTX than on the agonists or Buprenorphine + Naloxone. One problem is getting to the first dose and initial retention and relapse. However, once started, Vivitrol is comparable in outcomes and equally safe and effective [14].
Treatment of OUDs’ work! Treatment with all FDA approved MATs, is evidence-based and works. Compared with patients receiving MAT, untreated patients with OUDs have a higher risk of all-cause mortality and overdose mortality. Those patients who leave treatment have a higher risk of all-cause and overdose death.
Retention in MAT of over 1-year is associated with a lower mortality rate than that with retention ≤1 year. Vivitrol can cause premature death among persons with OUD [15] and prevents relapse to opioid dependence, following opioid detoxification [16]. Naltrexone – Vivitrol is a wonder drug which makes the OUD patient immune to opioid’s high and overdose.
We need better detoxification success to give more patients with OUDs a chance to get their first injection. Currently, that dose lasts for one month. We need longer-acting Naltrexone and other long-acting injectable MATs. It would be helpful if we had treatments available that are so new that I did not use them in the 70s, 80s, or 90s [17].
