مقدمة
تتزايد جرعات المواد الأفيونية الزائدة مرة أخرى [1]. زادت الجرعات الزائدة من المواد الأفيونية غير المميتة التي تم علاجها في قسم الطوارئ في جامعة فرجينيا كومنولث في ريتشموند من 102 بين مارس ويونيو 2019 إلى 227 في عام 2020. وهذا يمثل زيادة بنسبة 123٪. حدثت الزيادة في جرعة المواد الأفيونية الزائدة عندما كانت غرفة الطوارئ الأكاديمية تعاني من عدد قليل من الزيارات. زيادة عدد حالات الإصابة بفيروس كورونا المستجد COVID-19 ليس مجرد مشكلة في ريتشموند وفيرجينيا وجامعة فرجينيا كومنولث.
مع استمرار جائحة COVID-19 العالمي ، كذلك يستمر وباء الأفيون في البلاد. يساور AMA قلق شديد بسبب العدد المتزايد من التقارير الواردة من وسائل الإعلام الوطنية والولائية والمحلية التي تشير إلى الزيادات الأخيرة في الوفيات المرتبطة بالمواد الأفيونية - لا سيما من نظائر الفنتانيل والفنتانيل المصنعة بشكل غير قانوني. أبلغت أربعون ولاية أمريكية بالفعل عن زيادات في الوفيات المرتبطة بالمواد الأفيونية [2]. كثير من أولئك الذين تناولوا جرعة زائدة مرة تلو الأخرى.
جرعة زائدة من المواد الأفيونية وإنقاذ ناركان
يميل البالغون الذين عولجوا من جرعة زائدة من المواد الأفيونية إلى تكرار الجرعات الزائدة من المواد الأفيونية. يتم عكس الجرعات الزائدة المتكررة في المنزل ، في المجتمع ، بواسطة EMTs و E.D.s طوال العام التالي. أي شخص يتناول جرعات زائدة معرض لخطر الإصابة بجرعة زائدة من المواد الأفيونية القاتلة طوال هذه الفترة.
ركزت مبادرات الصحة العامة لتقليل الجرعة الزائدة على إنقاذ ناركان ، تليها جهود لإشراك المرضى والحفاظ عليهم في العلاجات القائمة على الأدلة بعد جرعة زائدة غير مميتة [3]. تزايدت وفيات الجرعات الزائدة خلال COVID-19.
أحد أسباب الزيادات الأخيرة في الجرعة الزائدة هو الإمداد بالهيروين وخلط الهيروين بالفنتانيل. سبب آخر هو أنه تم استبدال الهيروين بالكامل تقريبًا بالفنتانيل في العديد من المدن.
يتم الإبلاغ عن الجرعة الزائدة العرضية أيضًا عند تغير الإمداد أو تغيير التجار ، أو أنهم يخطئون في التقدير والجرعة الزائدة. جرعة زائدة من الآخرين للموت ، أو إنهاء حياتهم ، أو يعتقدون أنهم قد يموتون أو قد لا يستيقظون ويستخدمون على أي حال.
ما يحدث بعد جرعة زائدة يعتمد على توافر Narcan ، EMTs ، EDs ، والاستخدام. بافتراض أن الشخص نجا من الجرعة الزائدة من المواد الأفيونية ، فإن أحد المسارات الأولية سيكون التدخل في قسم الطوارئ ، وتقديم المشورة ، وتدريب الأصدقاء والأحباء على استخدام ناركان ، والعلاج الأولي باستخدام ناهض أفيوني المفعول MAT مثل البوبرينورفين أو البوبرينورفين بالإضافة إلى النالوكسون [ 4].
حتى مثل هذا العلاج لا يعني أن المريض قد شُفي أو أنه ليس معرضًا لخطر كبير لجرعة زائدة أو عواقب أخرى. في إحدى الدراسات التي أجراها Hser وزملاؤه ، [5] كان معدل إتمام العلاج 74٪ للميثادون مقابل 46٪ للبوبرينورفين في الأسبوع 24. مع BUP ، زاد معدل الإكمال خطيًا بجرعات أعلى ، لتصل إلى 60 ٪ مع 30-32 مجم / يوم.
من بين أولئك الذين بقوا في العلاج ، كانت النتائج الإيجابية للبول الأفيوني أقل بشكل ملحوظ ، ولكن استمر استخدام المواد الأفيونية وتعاطي المخدرات الأخرى في تجارب العلاج قصيرة المدى هذه. ترتبط مدة العلاج الأطول بنتائج أفضل.
يتم تشجيع الأطباء على منع وعلاج اضطرابات استخدام المواد الأفيونية (OUDs) ، لكن المرضى الذين يعانون من العود لا يستمعون إلى النصائح الطبية أو يتبعونها بشكل عام. علاج OUD محدود بسبب التقيد الضعيف بـ MATs والتوصيات العلاجية الأخرى.
يشعر الأطباء وأولئك الذين يعالجون المرضى الذين يعانون من OUDs بالقلق من ارتفاع معدلات التسرب ، ومخاطر الانتكاس ، والجرعة الزائدة لفترة طويلة جدًا بعد ترك العلاج [6]. ينطوي العلاج بالميثادون والبوبرينورفين على مخاطر إضافية تتمثل في التحويل وإساءة استخدام الدواء.
[7] قدمنا مراجعة موجزة للأدوية الثلاثة الأساسية المستخدمة في علاج العود. الثلاثة جميعها آمنة وفعالة ، ولكن عددًا كبيرًا من مرضى الجرعة الزائدة الذين تم إنقاذهم يرفضون MATs أو حتى الإنقاذ في حالات الطوارئ لمسار البوبرينورفين.
على الرغم من وجود ثلاثة أدوية معتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج العود (الميثادون والبوبرينورفين والنالتريكسون ) وأدلة وافرة على فعاليتها ، لم يتم استخدامها كما ينبغي. بالإضافة إلى ذلك ، من الأطباء ومقدمي الرعاية المدربين والمستعدين والقادرين على وصف البوبرينورفين ، فهم لا يعالجون العديد من المرضى [8].
البعض يغادر E.D. ضد المشورة الطبية ، والبعض يفعل ذلك ويشكر المستجيبين الأوائل و E.D. الموظفين والمغادرة. نظرًا لأن اضطراب استخدام المواد الأفيونية لا يتم علاجه عن طريق عكس جرعة ناركان الزائدة ، فإن ترك العلاج وعدم بدء العلاج يضعهم في مجموعة مخاطر الجرعات الزائدة العرضية. ولكن ، نادرًا ما نظر الباحثون إلى ما يحدث بعد أن تم إنقاذ شخص لديه OUD بنجاح على مدار شهر أو عام.
جرعة زائدة بعد الانقاذ جرعة زائدة
الوفيات المرتبطة بالمخدرات هي أزمة صحية عامة مستمرة. زادت وفيات الجرعات الزائدة من المخدرات بنسبة 225٪ بين عامي 1999 و 2015 فقط. وُصِفت المرحلة الأولى من وباء الجرعة الزائدة على أنها تعاطي العقاقير الأفيونية الموصوفة طبيًا وباء الجرعات الزائدة. أعقب هذه المرحلة التحول إلى تعاطي الهيروين ، تبعه بعد فترة وجيزة من أزمة جرعة زائدة من الهيروين.
تمت إضافة الفنتانيل إلى إمدادات العقاقير الأفيونية غير المشروعة ، واستمر هذا الاتجاه. تمت دراسة دراسة مخاطر الوفاة في العام التالي للرعاية الطارئة لجرعة زائدة من المخدرات بشكل سيئ. تقارن هذه الدراسة الجديدة التي أجرتها جامعة كولومبيا [9] بين حدوث 12 شهرًا من جرعة زائدة مميتة من عقار ، والانتحار ، ومعدل وفيات أخرى بين مرضى قسم الطوارئ بجرعة أفيونية زائدة غير مميتة.
كان معظم الخبراء يعلمون أن المرضى الذين تناولوا جرعة زائدة من الإنقاذ كانوا على الأرجح بحاجة إلى جرعة أخرى ، لكنهم فوجئوا بهذه البيانات. بعد زيارة قسم الطوارئ بجرعة زائدة ، كانت معدلات الوفيات الناتجة عن الجرعات الزائدة غير المقصودة لكل 100000 شخص - 1،863 بعد جرعة زائدة من المواد الأفيونية. وجدوا أن معدلات وفيات الانتحار لكل 100،000 كانت 319.
حتى الأسباب الطبيعية ، تزداد الوفيات أيضًا مع معدلات الوفيات لكل 100000 من 8058 (مرضى جرعة زائدة من المواد الأفيونية). يجب اعتبار الجرعة الزائدة والإنقاذ دليلاً كافياً لإجراء تقييم طبي ونفسي كامل والتدخل والدمج في علاج إدمان MAT وبرامج التعافي.
أظهرت الدراسة بوضوح زيادة المخاطر ، لكن فرص تناول جرعة زائدة في غضون عام بعد الإنقاذ بجرعة زائدة كانت نموذجية. هؤلاء المرضى الذين تم إنقاذهم أكثر عرضة بنسبة 100 مرة للوفاة بسبب جرعة زائدة من المخدرات و 18 مرة أكثر عرضة للوفاة بالانتحار في جميع الأوقات طوال العام الأول بعد الخروج من المستشفى بالنسبة لعامة السكان.
تم نشر هذه النتائج الحاسمة والجديدة في المجلة الأمريكية للطب الوقائي [10]. أنها توفر دعمًا إضافيًا للتدخلات التي تقلل من مخاطر الانتحار والجرعة الزائدة التي يمكن تنفيذها لجميع المرضى عندما يأتي المرضى إلى قسم الطوارئ لجرعة زائدة أو انتحار.
قال الدكتور جولدمان ميلور [11]:"هناك بالفعل تدخلات واعدة في قسم الطوارئ يمكن أن تقلل من الجرعة الزائدة ومخاطر الوفيات الأخرى ، مثل الانتحار ، بين هؤلاء المرضى ، ولكن مثل هذه التدخلات تحتاج إلى أن يتم تنفيذها على نطاق أوسع بكثير". "علاوة على ذلك ، يجب ألا تستهدف هذه التدخلات المرضى الذين يتناولون جرعات زائدة من المواد الأفيونية فحسب ، بل يجب أن تستهدف أيضًا أولئك الذين يتناولون جرعات زائدة من الأدوية المهدئة / المنومة ، نظرًا لأن مخاطر الوفاة لديهم كانت أيضًا عالية جدًا."
انتحار
تتضمن عوامل الخطر للجرعة الزائدة تاريخًا من سوء استخدام المواد الأفيونية أو الإدمان [12] والعلاج بالمواد الأفيونية للألم. تم إعطاء مرضى الألم جرعات عالية من المواد الأفيونية ، أو وصفات طبية ، أو تناول البنزوديازيبينات. أيضًا ، تم الإبلاغ عن زيادة معدل وفيات المسكنات الأفيونية عند الأشخاص في منتصف العمر ولديهم تاريخ من تعاطي المخدرات أو الاعتماد عليها وأمراض نفسية مصاحبة.
من المحتمل أن يتم التقليل من عدد حالات الانتحار أو يتم تصنيفها بشكل خاطئ في تقارير الوفيات الناجمة عن التسمم المرتبط بالمواد الأفيونية. هناك حاجة إلى فهم أكبر وتقييم أفضل للمخاطر المرتبطة بمخاطر الانتحار لدى المرضى الذين يعانون من الألم. وأظهرت البيانات بالنسبة لأولئك الذين تم علاجهم وإنقاذهم بنجاح بعد تناول جرعة زائدة من المواد الأفيونية ، بلغ معدل الوفيات في العام التالي 10،620 لكل 100،00 مريض.
ثمانية وثمانون في المائة من الوفيات غير المقصودة بين مرضى الأفيون الذين تم إنقاذهم كانت ناجمة عن جرعة زائدة عرضية (1863 لكل 100000) - وهو معدل أعلى 100 مرة من معدل عامة السكان. كان معدل الانتحار لهذه المجموعة (319 لكل 100000 مريض) أعلى بـ 18 مرة من معدل الانتحار لدى عامة الناس.
كانت الجرعات الزائدة مسؤولة عن الغالبية العظمى (88٪) من جميع الوفيات غير المقصودة في هذه المجموعة من المرضى. 38.3٪ (ن =141) من هذه الوفيات كانت بسبب المواد الأفيونية أو العقاقير المخدرة الأخرى. كما ارتفع معدل انتحار مرضى جرعة زائدة من المواد الأفيونية (319 لكل 100.000 ؛ SMR =18.1 ، 95٪ CI =13.6 ، 22.6) ، خاصةً في حالات الانتحار بجرعات زائدة (SMR =43.0 ، 95٪ CI =27.4 ، 58.7) ، 17.2٪ (n =5) منها مواد أفيونية أو مخدرة متورطة.
كما كانت معدلات الوفيات الناجمة عن القتل ، والنية غير المحددة ، والأسباب الطبيعية مرتفعة أيضًا بشكل كبير بالنسبة إلى السكان المتطابقين ديموغرافيًا. شكلت الوفيات لأسباب طبيعية 76٪ من مجموع الوفيات في هذه المجموعة. كانت أسباب الوفاة الطبيعية الرئيسية هي أمراض الدورة الدموية (26.9٪ من الوفيات الطبيعية) والسرطان (29.9٪) وأمراض الجهاز التنفسي (15.3٪)
"كنا نعلم أن الجرعات الزائدة من العقاقير الأفيونية والمهدئة / المنومة غير المميتة كانت سببًا رئيسيًا للمرض. ما تظهره هذه النتائج الجديدة هو أن مرضى الجرعة الزائدة يواجهون أيضًا خطرًا كبيرًا بشكل استثنائي للوفاة اللاحقة - ليس فقط من جرعة زائدة غير مقصودة ، ولكن أيضًا من الانتحار ، والحوادث غير الانتحارية ، والأسباب الطبيعية ، "قال سيدرا جولدمان ميلور ، دكتوراه . [13] مؤلف الدراسة الرئيسي والأستاذ المساعد للصحة العامة بجامعة كاليفورنيا ، ميرسيد.
قال المؤلف المشارك للورقة مايكل شوينباوم ، دكتوراه ، مستشار أول لخدمات الصحة العقلية وعلم الأوبئة والاقتصاد في المعهد الوطني:"لقد قمنا بتتبع والإبلاغ عن بقاء المريض على قيد الحياة لأسباب صحية مثل السرطان وجراحة القلب لعقود". الصحة العقلية (NIMH) ، جزء من المعاهد الوطنية للصحة. "نحن نحسن ما نقيسه ويجب أن نفعل نفس النوع من التتبع للأشخاص الذين يعانون من جرعة زائدة أو خطر الانتحار لإبلاغ برامج الوقاية والعلاج لدينا."
من بين أولئك الذين عانوا سابقًا من جرعة زائدة من الأدوية المهدئة / المنومة ، كان معدل الانتحار (174 لكل 100000 مريض) أعلى بنحو تسعة أضعاف من عامة السكان. ستون في المائة من الوفيات غير المقصودة بين المرضى الذين زاروا لتلقي جرعة زائدة من المهدئات / المنومة كانت ناجمة عن جرعة زائدة من المخدرات عرضية (342 لكل 10000 مريض) - وهو معدل أعلى بـ 24 مرة من معدل عموم السكان [14].
النتائج الطبية وجميع الأسباب لأولئك الذين تم إنقاذهم من جرعة زائدة من المواد الأفيونية
قامت مجموعة جامعة كولومبيا سابقًا بدراسة ووصف معدلات الوفيات لجميع الأسباب ، ومعدلات الوفيات المحددة للسبب المختارة ، ونسب معدل الوفيات المعيارية (SMRs) خلال عامهم الأول بعد تناول جرعة زائدة من المواد الأفيونية غير المميتة [15]. كان SMR لجميع الأسباب 24.2 (95٪ CI ، 23.6-24.9). كانت الأسباب المباشرة الأكثر شيوعًا للوفاة هي الأمراض المرتبطة بتعاطي المخدرات (26.2٪) وأمراض الدورة الدموية (13.2٪) والسرطان (10.3٪).
لكل سبب تم فحصه ، تم رفع معدل النمو السكاني بشكل ملحوظ ، ومعظمها للأمراض المرتبطة بتعاطي المخدرات ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة ، والتهاب الكبد الفيروسي ، والانتحار. العديد من الأمراض الطبية والعصبية والمعدية [16] والمتوافقة الأخرى الموجودة في المرضى الذين يعانون من OUDs و SUDs مهمة ومألوفة ويتم تجاهلها.
ملاحظات ختامية
مجرد معرفة أن المريض قد تناول جرعة زائدة وعلاج عكسي وناجح يمكن أن يساعد في إرشاد العلاج في المستقبل. OUDs مع O.D.s معرضة لخطر الموت من O.D.s والانتحار والأمراض الطبية غير المعالجة. على الرغم من أن ED تلعب دورًا حيويًا في الاستقرار الطبي الحاد لمرضى الجرعة الزائدة ، إلا أنها يمكن أن تعمل أيضًا كشركاء في استراتيجيات الحد من الضرر على المدى الطويل ، بما في ذلك تدريب مقدمي الرعاية على إعطاء النالوكسون وبدء العلاج بالبوبرينورفين عند استخدام المواد الأفيونية ، بالإضافة إلى توفير الدفء. تسليم إلى علاج الصحة العقلية ومقدمي رعاية العيادات الخارجية الآخرين.
ليس من المعايير السريرية للرعاية بالجرعات الزائدة تقييم الشخص الذي تم إنقاذه من الإصابة بالاكتئاب أو الانتحار أو الأمراض النفسية أو الطبية. يجب على الأطباء النفسيين وأخصائيي الصحة العقلية تقييم المرضى الذين تم إنقاذهم من جرعة زائدة من المواد الأفيونية. على الرغم من أن التركيز الحالي قد ركز على E.D. المرضى الذين يعانون من جرعة زائدة من المواد الأفيونية ، يجب توجيه الاهتمام السريري أيضًا إلى المرضى الذين يعانون من أي جرعة زائدة من المخدرات ، للمساعدة في وقف موجة إدمان المخدرات والوفيات المرتبطة بها.
